Quando uma pessoa física ou jurídica contrata um plano de saúde, ela é informada sobre a carência. Determinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), esse mecanismo impede o uso completo do convênio pelos colaboradores até determinado período. Depois, tudo está liberado.

O problema é que existem diferenças de restrições, a depender do plano contratado e do próprio usuário. Ainda existe a portabilidade, um benefício que permite fazer consultas, exames e outros procedimentos sem cumprir a carência do plano de saúde.

Então, como entender esse recurso e saber quais são os direitos da sua empresa? Vamos explicar neste conteúdo. Confira!

O que é a carência dos planos de saúde?

A carência é um período que deve ser aguardado para que o plano de saúde cubra todos os procedimentos descritos na apólice. Essa regra é válida pela ANS tanto para planos coletivos quanto para individuais ou familiares. Além disso, sempre está prevista em contrato. Portanto, é de conhecimento do contratante antes mesmo de assinar o documento.

Qual é a carência para os planos coletivos?

Para empresas, a carência pode ou não ser aplicada. A regra da ANS é clara: se tiver 30 ou mais beneficiários, há isenção desde que a solicitação de ingresso do colaborador seja feita em até 30 dias da assinatura do contrato ou da sua vinculação à companhia.

Isso significa que quem já está na empresa no momento da assinatura do plano de saúde está isento de cumprir a carência, se o negócio tiver mais de 30 funcionários. Além disso, aqueles profissionais contratados depois terão o mesmo direito, se a solicitação for feita pelo RH no prazo de 30 dias após a admissão. Essa regra vale também para dependentes e/ou pessoas com doenças e lesões preexistentes. 

Por outro lado, a empresa que tiver até 29 colaboradores está sujeita ao cumprimento da mesma carência dos planos individuais e familiares. Assim, os prazos são:

  • casos de urgência, complicações no processo gestacional, acidentes pessoais, emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis: 24 horas;
  • partos a termo: 300 dias;
  • doenças e lesões preexistentes, desde que o beneficiário as conheça no momento da contratação: até 24 meses, sendo que o prazo depende de análise da operadora do plano de saúde;
  • demais situações: 180 dias.

Como funciona a portabilidade em relação à carência dos planos de saúde?

Em alguns casos, o funcionário da empresa pode pedir a portabilidade para ficar isento da carência. Ainda há o aproveitamento parcial. Entenda melhor cada uma das situações.

Aproveitamento de carência

Para os planos coletivos empresariais com até 29 vidas, a migração pode ocorrer de acordo com o tempo de contrato. Além disso, é válido para beneficiários que cancelaram o plano e desejam recontratá-lo em seguida. No entanto, nesse último caso, é preciso fazer a solicitação em um prazo igual ou menor do que 30 dias da data do cancelamento.

Portabilidade de carência

Com a Resolução Normativa 438/2018, válida a partir de junho de 2019, os beneficiários podem mudar o plano ou a operadora sem cumprir carência. Para isso, é preciso seguir alguns critérios:

  • dois anos de permanência no contrato;
  • três anos para a primeira portabilidade, se tiver sido cumprida a Cobertura Parcial Temporária (CPT).

É importante citar que a CPT é um período contínuo de 24 meses em que está suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos, além de leitos de alta tecnologia. Ela vale a partir da contratação do plano de saúde e está relacionada apenas em caso de doenças ou lesões preexistentes.

Ainda é necessário saber que a Resolução Normativa já citada também garante a portabilidade para os beneficiários de planos coletivos empresariais nos seguintes casos:

  • rescisão de contrato, solicitada por qualquer parte;
  • demissão, aposentadoria ou exoneração;
  • perda da condição de dependente;
  • término do programa de aposentados ou demitidos.

Com todas essas explicações, ficou mais fácil entender sobre a carência dos planos de saúde e o que é válido para sua empresa, certo? Além do mais, você entendeu em qual situação a companhia se encontra e quais são os direitos de seus colaboradores. Dessa forma, é possível agregar valor ao benefício e melhorar a produtividade do seu negócio.

Gostou de ver a explicação sobre a carência dos planos de saúde e quer receber outras dicas? Siga nossos perfis nas redes sociais! Estamos no Facebook, Instagram e YouTube.